《Neurosurgery》杂志年4月28日在线刊载JimZhong,RobertHPress,JeffreyJOlson,等撰写的综述《应用大分割放射外科治疗不适合单次放射外科治疗的颅内病变TheuseofHypofractionatedRadiosurgeryfortheTreatmentofIntracranialLesionsUnsuitableforSingle-FractionRadiosurgery》。（DOI：10./neuros/nyy）
立体定向放射外科(SRS)是治疗脑转移瘤、颅内良性肿瘤、脑动静脉畸形(AVM)的常用方法，但受病灶大小和位置的限制，大多为进行单次放射外科治疗。而大分割（hypofractionated）放射外科治疗(hfSRS)则有可比的类似的疗效和副反应发生。作者复习最近的文献中应用hfSRS治疗对单次SRS来说不太符合适应证的脑转移瘤、颅内良性肿瘤、和脑AVMs。在已发表的回顾性研究表明脑转移瘤和颅内良性肿瘤的局部控制率，以及脑AVM的闭塞率，hfSRS治疗后的结果与单次放射外科治疗的结果相当。此外，大分割放射外科产生的副反应与单次治疗小型病灶的副反应发生类似。
立体定向放射外科(SRS)一直被广泛应用于现代放射治疗。常见的用途包括治疗脑转移瘤；颅内良性肿瘤，如脑膜瘤和听神经瘤；和脑动静脉畸形(AVM)。单次放射外科治疗更为常用于治疗上述类型的病变，病变较大(通常指病灶直径≥3厘米或体积大约14cc以上)或位于邻近重要结构时，治疗参数会适当降低。在这中情况下，大分割（hypofractionated）放射治疗(hfSRS)作为一种替代治疗方法出现，可达到与单次放射外科治疗有可比性的功效和低的副反应发生，并使无框架多次治疗放射外科技术下多次治疗有发展有的可能，其具有与有框架放射外科治疗相似的精度和准确性。作者回顾应用大分割放射外科治疗脑转移瘤，颅内良性肿瘤和脑动静脉畸形的文献。
脑动静脉畸形
脑动静脉畸形AVMs是种先天性异常病变，由扩张的动脉和静脉组成的发育不良的异常血管巢，而其中没有连接的毛细血管床。这种异常病变是罕见的，人口发病率大约在0.05%。虽然出血率很高，通常报告每年2%到4%，如果不进行治疗，个别风险每年可能高达34%。具体取决于病灶的位置，血流，静脉回流，既往出血史。虽然对于未破裂无症状AVMs的治疗的ARUBA研究的结果存在争议，但对破裂AVMS的治疗已有共识。对AVMs的最终治疗方案包括显微手术、和放射外科治疗，并以栓塞作为辅助治疗。治疗的主要目的是使AVM完全闭塞。从治疗发展过程中可以看到，使用大剂量单次放射外科治疗小AVMs或外科手术的闭塞率较高。然而，大型AVMs，尤其是那些按Spetzler-Martin分类为IV级或V级，有很大部分难以手术切除的脑动静脉畸形，的治疗仍然具有挑战性。此外，单次SRS治疗体积如此巨大的病灶，可能会导致严重的副反应。下面将讨论大分割SRS治疗大型AVMs患者的最佳病例选择和治疗
病例选择
大分割放射外科hfSRS治疗脑AVMs的主要治疗指征是针对大型、难以手术的病灶。
大多数文献作者都同意:不建议对症状轻微的患者采取治疗。比较适宜的治疗指征包括:既往出血史和严重的神经症状，包括癫痫和神经功能障碍。虽然对难以手术方面尚没有明确的共识，许多作者认为Spetzler-Martin评级IIIB级-V级的AVM难以手术。
目前，对于“大型”AVM病灶的定义也还没有达成共识。而通常所使用的Spetzler-Martin分类，这个分级系统的唯一对病灶大小的判断标准是指最大直径为-6厘米的AVM。此外,这种分级系统对重要影响因素如AVM体积不敏感，所以其与AVM放射外科治疗的闭塞效果无关。
假设病灶大致为球形，最大直径2-3厘米，所对应的体积近似为10到14毫升，从而使10到14毫升成为放射外科文献中大型AVMs的临界阈值。
Pollock和Flickinger提出了基于放射外科治疗的评分系统，包括由AVM体积、患者年龄和AVM位置和成功地与单次放射外科治疗后患者的预后相关。
剂量分割
单次SRS对小型AVMs具有很好的治疗效果，完全闭塞率为72%-96%。然而，单次治疗大型AVMs的剂量-体积关系，有效剂量会导致高的并发症发生率。与在不同的时间，分次使用全剂量针对不同靶区体积的体积分期SRS相比，hfSRS治疗脑AVM是指多次分割治疗AVM也被认为属于剂量分割SRS。体积分期SRS治疗得到普遍应用，与剂量分割SRS相比，具有更高的闭塞率，虽然放射并发症几率相对会增高。但体积分期SRS不是真正的大分割放射外科治疗，剂量分割SRS是本综述中所