重新认识和正确评价胎儿电子监护
王子莲，陈海天
近年来，胎儿电子监护（electronicfetalmonitoring,EFM）在产前和产时的应用越来越广泛，已经成为产科医生不可缺少的辅助检查手段。美国年产时胎心监护的使用率为45％，年为62％，年为74％，年达85％，现在几乎所有产科保健机构均能进行EFM。临床研究证据表明，EFM增加了剖宫产率和阴道助产率，主要原因在于其有效性、观察者诠释的个体差异、对评价系统以及处理方法的认识不同，尤其是国内大部分教科书和参考文献采用的评价标准与国外有些差异，评价EFM图形过程中误诊和漏诊的情况时有发生，从而导致过度治疗或延误处理，增加了母儿不良妊娠结局的发生。因此，本文参考英国皇家妇产科（RoyalCollegeofObstetriansandGynaecologists,RCOG）和美国妇产科医师学院（AmericanCollegeofObstetricansandGynecologists,ACOG）关于EFM的最新指南，对目前我国现行的EFM评判中的一些内容进行讨论，供临床参考。
一、EFM评价指标的概念
1.胎心基线：长期以来我国教科书正常胎心基线的定义是~次/min，低于或超出上述标准为异常。但临床上常有基线低于次/min、而胎心加速和变异均良好的EFM图形被诊断为胎儿窘迫，并因此行急诊剖宫产术，无形中增加了剖宫产率，而新生儿却无任何宫内缺氧的表现。经过长期临床实践验证，随着孕周增加，妊娠足月时胎心率呈现下降趋势，目前大多数国家采用的正常胎心率基线的定义是~次/min，基线≥次/min为胎儿心动过速，≤次/min为胎儿心动过缓。需要指出的是，在EFM的评定中基线的高低不能作为一个独立的因素来考虑，必须结合基线的变异、有无加速和减速等进行综合评定。
胎心基线评定方法：先在EFM图纸上找寻一段10min的区域，该区域内的平均胎心率变化应在5次/min左右，读取此区域内2min的区段进行评估，并除外以下情况：（1）周期性出现的变化；（2）明显的基线变异；（3）基线变化超过25次/min。
2.基线变异：是指振幅和频率不规则的基线波动，变异度可以量化为每分钟胎心率峰值和最低值的振幅。根据变异的程度，可分为变异缺失（振幅无改变）、微小变异（振幅有变异，但5次/min）、中度变异（振幅变异为6~25次/min）、显著变异（振幅变异25次/min），其中中度变异为正常变异，其他类型的变异均为异常变异。
3.胎心加速：指胎心率明显迅速增加（30s内达到峰值）。根据孕周不同，评判胎心加速的标准也不同。妊娠≥32周的加速标准是胎心率至少增加15次/min，且持续15s以上，出现后2min内恢复到原来水平；妊娠32周的加速标准是胎心率至少增加10次/min，且持续10s以上，2min内恢复到原来水平；加速持续时间2~10min称为延长加速，如果加速持续≥10min应认为是胎心基线的改变。
4.胎心减速：根据胎心减速与子宫收缩的关系，分为早期、晚期和变异减速。在辨别各类减速时要注意减速波的波形及其与宫缩的关系，尤其要注意胎心率下降的速度，这是鉴别各类减速的关键点。相对于变异减速，早期和晚期减速的胎心率下降缓慢，具体评判标准如下：（1）早期减速：与宫缩对应出现的胎心率缓慢下降后又缓慢恢复。胎心率缓慢下降是指从开始下降至降到减速波的最低点（谷底）的时间≥30s，减速谷底和子宫收缩的峰值同时出现。大部分情况下，减速出现、谷底和恢复与宫缩的开始、峰值、结束相一致并对应出现。出现在第一产程晚期的频发早期减速往往与胎头受压有关。但是，若早期减速出现在第一产程的早期，出现的频率逐渐增加且减速谷底低达次/min，则需要密切观察胎儿的情况，可能与胎儿缺氧有关。（2）晚期减速：胎心率缓慢下降，从开始到降至谷底≥30s，减速的开始出现在宫缩的峰值，减速的谷底出现在宫缩的峰值之后，宫缩结束后才开始减速的缓慢恢复。晚期减速往往提示胎儿缺氧，与胎儿大脑氧供下降密切相关，常常出现在胎儿生长受限、羊水过少、脐动脉血流波形异常等情况。若晚期减速伴有变异减少或消失及无胎心加速，常提示胎儿严重缺氧。（3）变异减速：胎心率不是缓慢下降而是迅速下降，从开始至降到谷底的时间30s，胎心率下降至少15次/min，且持续15s以上，出现后2min内恢复到原来水平。典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速，常与部分或完全的脐带受压有关。非典型的变异减速往往有以下一个或几个特点：肩峰消失、肩峰过宽或过于突出、延迟恢复、减速期间没有变异、双减速波；非典型的变异减速与脐带血pH低值有关。（4）延长减速：与基线相比，胎心率明显下降至少15次/min以上，持续≥2min，但不超过10min。
5.正弦曲线：胎心率明显、平滑的、正弦波型摆动，幅度为5~15次/min，频率3~5次/min，没有胎心率变异或加速，持续≥20min。正弦曲线与胎儿严重贫血、酸中毒或无脑儿有关，是胎儿临终前的征兆，但需排除母亲使用哌替啶或尼古丁类制剂等的影响。
二、EFM的评价
现在大多数国家使用的是胎心监护的三级评价系统，该方法能及时对胎儿的宫内状况进行评估，对鉴别胎儿的酸碱平衡有重要意义。表1为美国ACOG对EFM的分级评价，供参考。
三、有关EFM的临床思考与建议
1.产时EFM的有效性：随着EFM的普及,产时持续监护已经成为临床常规的监护手段,其目的是及早发现胎儿宫内异常,但是否能减少新生儿抽搐、脑性瘫痪（简称脑瘫）、死产的发生率？是否能将不必要的产科干预降到最低，如阴道助产和剖宫产等？研究表明,与间断胎心听诊相比，产时胎心持续监护提高了总剖宫产率和因EFM异常或酸中毒导致的剖宫产率，也增加了阴道助产率，包括胎吸和产钳，降低了新生儿抽搐的风险，但没有降低围产儿的死亡率，也没有降低发生脑瘫的风险。因此通过无反应EFM来预测脑瘫的发生显然是不现实的。在出生体重≥g的单胎新生儿中，EFM无反应对脑瘫的阳性预测值只有0.14%，也就是说在0例EFM无反应的胎儿中，只有1~2例会发生脑瘫。EFM用于预测脑瘫的假阳性率可高达99%，因为70%的脑瘫发生于临产前，只有4%的脑瘫可仅仅归结于产时事件。
2.胎心监护的诠释：对胎心监护的诠释有很大的可变性。例如，请4名产科医生对50例EFM进行分析，其中只有11例EFM的医生评判意见是一致的；2个月后，再次对同样50例EFM进行分析，则21%EFM的评判结果与前次不一致。在另外一项研究中，5名产科医生各自分析相同的例EFM，医生评判意见一致的EFM仅占29%，说明不同的观察者之间对胎心监护诠释的一致性不高。不过，对于正常的EFM，医生的评判意见较容易保持一致。有回顾研究显示观察者在了解新生儿结局时，会影响其对EFM的评价。评判同一份产时EFM时，如果该病例结局不良，复习者更倾向于寻找胎儿缺氧的证据和指责产科医生的处理。因此，对EFM图纸的再分析并不可靠，特别是在已知新生儿结局的情况下。不过从另一角度讲，产科医护人员正确诠释EFM结果很重要，尤其是对可疑的EFM，一定要及时采取措施，尽量减少新生儿不良结局的发生。
3.极早早产的监护：对28周以前的极早早产是否进行监护，应该由产科医生、儿科医生和父母亲讨论后共同决定，必须考虑分娩方式、早产儿存活可能性以及存活后可能发生的严重并发症。极早早产中60%可能出现EFM无反应型，最常见的表现是减速和胎心过缓，然后才是胎儿心动过速、微小变异或变异缺失。早产监护中变异减速也更常见（早产为55%~70%，足月20%~30%）。如果这种异常持续存在，应行宫内复苏或辅助检查进一步确定胎儿情况，必要时终止妊娠。
4.药物对EFM结果的影响：产时用药有可能影响胎儿心率。大部分情况下，这些改变是暂时的，尽管其中一些会导致产科干预的发生。硬膜外麻醉中局麻药的使用（如利多卡因和布比卡因）会引起交感神经阻滞、母亲低血压、短时子宫胎盘灌注不足及胎心改变。肠外镇静药的使用也可能影响胎心率。一项随机研究比较了硬膜外使用0.25%布比卡因和静脉使用哌替啶的影响，结果提示与局麻比较，静脉用药时胎心变异更小，胎心加速更少。两组因减速和胎心无反应而行的剖宫产比例相似。表2为几种常见药物对胎心率的影响。
一项关于产时腰硬联合麻醉的研究将例产时孕妇随机分为腰硬联合麻醉组和静脉使用哌替啶组，发现腰硬联合麻醉后发生胎心过缓的比例更高、因EFM异常导致的急诊剖宫产也更多。两组新生儿结局无显著差异。另一项随机对照研究比较了使用腰硬联合麻醉（41例）和硬膜外麻醉（46例）产时孕妇的EFM异常发生率，结果发现前者更容易出现胎心异常。因此腰硬联合麻醉对胎儿的安全性还有待更深入的研究。
5.EFM与胎儿酸碱平衡：胎心加速的出现意味着胎儿无酸中毒。但有关胎心变异和新生儿结局关系的数据却很少。一项观察性研究发现，中度胎心变异与脐动脉血pH7.15相关。另一研究表明，在有晚期减速和变异减速出现时，如胎心变异正常，则97%的脐血pH7.0。不过，大多数情况下，正常的胎心变异提示胎儿没有发生酸中毒。
6.Ⅱ级和Ⅲ级胎心监护的鉴别：一般来讲，出现Ⅱ级或Ⅲ级EFM图形，应采取一些辅助手段来确定是否存在胎儿宫内缺氧或酸中毒。刺激胎儿是常用的措施，以下4种方法可用于刺激胎儿：胎儿头皮血取样、皮钳刺激胎头、震动和声音刺激、数码头头颅刺激，后两者因创伤小而更受欢迎。如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产。如Ⅲ级胎心监护图形持续存在，可考虑行胎儿头皮血pH或乳酸测定，然而，由于检测技术或操作创伤性等限制，该方法已经越来越少使用。有研究显示，胎儿头皮血低pH值预测脐动脉血pH7.0的敏感性和阳性预测值分别为36%和9%，预测新生儿缺血缺氧性脑病的敏感性和阳性预测值分别为50%和3%，阴性预测值较高（97%~99%）。数据显示，与头皮血pH相比，头皮血的乳酸水平有更高的敏感性和特异性。然而，一项最近的大型随机临床研究也对这两种方法进行了比较，发现对酸中毒的预测、新生儿Apgar评分、新生儿重症监护室的入住率无差异。虽然美国国内的头皮血pH和乳酸水平的测定已经逐渐被头皮刺激取代，但是这两种方法仍然为Ⅱ级和Ⅲ级EFM提供了额外的信息。
7.Ⅱ级和Ⅲ级EFM的宫内复苏方法：出现Ⅱ级和Ⅲ级EFM时需要对可能的原因进行分析。即时的评估和处理包括：（1）停用任何可以引发宫缩的药物；（2）阴道检查了解有无脐带脱垂、宫口扩张过快或胎头下降过快；（3）改变体位至左侧卧或右侧卧，减少对下腔静脉的压迫和改善子宫胎盘血流；（4）监测母亲血压以排除低血压，特别是有局麻的孕妇（如存在低血压则扩容或使用麻黄素或去氧肾上腺素）；（5）评估是否存在宫缩过频；（6）吸氧。但是并没有对上述措施有效性和安全性的研究数据。通常，胎心监护可能会持续异常而对体位改变和吸氧无反应。在这种情况下，可建议使用宫缩抑制剂以减少宫缩和缓解脐带受压。一项对3个随机临床试验的荟萃分析比较了EFM无反应孕妇中宫缩抑制剂的使用情况，结果发现与对照组相比，宫缩抑制剂可改善EFM图形，但不改变围产儿死亡率、低5minApgar评分发生率或新生儿重症监护病房入住率。因此，虽然宫缩抑制剂能减少EFM异常率，仍缺乏足够的证据推荐使用。
与宫缩过频相关的胎心改变可用β2-肾上腺素激动药物（海索那林或特布他林）治疗。一项回顾性研究提示其有效率可达98%。
当胎心监护反复出现变异减速时，可考虑羊膜腔灌注减轻脐带受压。一项对12个随机试验的荟萃分析表明，与不处理相比，经宫颈羊膜腔灌注能显著降低减速的发生率和可疑胎儿窘迫导致的剖宫产率。由于剖宫产率降低，羊膜腔灌注同样减少了患者和新生儿住院日3d的可能性。羊膜腔灌注可采取一次性或持续注入，有随机研究认为两种灌注方法缓解反复出现的变异减速的作用相似。
出现Ⅱ级和Ⅲ级EFM的另一常见原因是局麻药引起的母亲低血压。此时可同时采取扩容处理或静脉使用肾上腺素，或两者同时使用。
参考文献（略），详见原文《中华围产医学杂志》年第1期65-68页。
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