封面摄影：邓敏兴老师
能让人记忆犹新的患者不多，为什么？内心深处当然是相信我们神经科医生都在进步，大多数病患的诊断顺理成章，水到渠成，不值得为之自嗨或作为高人一筹的谈资念念不忘吧？！只要倾心于本职，不忘初心，学有所进，学以致用，大概率是能够提高医生自己对神经科疾病的认知思维和诊疗水平的。然学无止境，当你与那些尚不明了的或原本了解却以别样姿态出现的疾病遭遇时，会给自信不足如我者当头一瓢水，凉了倒是其次，关键还湿了貌似沉稳的天使形象，戚戚然而束手无策的尬态，想必每个神经科的医生都有体会！其实这是医者的日常，没有棒喝，成不了卓越，没有坎坷，遇不见绝美，好比打怪升级，每个牛X的大咖，头上都少不了几处亮丽的包，不同之处是大咖们能竭尽所能，以包为鉴，丰满认知，修缮思维，钻研技艺，把自己精进成偶像级的存在，而芸芸如我等者，或者模仿或者观瞻，终难达到那样的境界，于是甩锅“天赋”“勤奋”，如此籍口，可充分否？
年虽不平凡，但临床工作一如既往，风平浪静，蹉跎到年底怕是没有悬念，直到碰上下面这例患者，打破平静，让懒散的思绪着实澎湃了一段时间，现总结如下，希望能对身处同样境地同志们有所帮助。
患者，男性，26岁，新疆电力系统工作，野外作业人员。主诉：持续头昏头晕3月余，加重伴走路不稳1月。
现病史：3月前无明显诱因出现间断头昏，头重脚轻，逐渐明显。1月前头晕加重，持续头部昏沉、头重脚轻感，并出现走路不稳，走路脚踩棉花感，行走时有要跌倒的感觉，站立、行走时明显。病程中无头痛发热，无肢体麻木无力，无恶心、呕吐、腹泻，无视物旋转，无耳鸣、听力下降，无视力下降、复视、视野缺损，无声嘶、吞咽困难、饮水呛咳，无意识障碍、大小便失禁，无智能减退，无抽搐及意识障碍，无皮肤异常色素沉着或脱失，近期体重无明显增减。就诊医院，查头颅CT提示双侧小脑半球对称性条状高密度影及低密度病灶，如下图。医院，未明确诊断，遂来我院门诊就诊，门诊粗查：步距宽，双眼水平眼震阳性，左侧病理征可疑阳性，余无明显异常，化验甲状腺素、甲状旁腺素及风湿免疫正常。拟诊“走路不稳查因”于年8月24日收住院诊治。
既往体健，吸烟6年，15支/天，无外伤、中毒病史；婚姻史、家族史无特殊。
就诊经历：
1.医院：头颅CT提示双侧小脑半球对称性条状高密度影及低密度病灶。
2.医院：查头颅MRV未见明显异常（未见片子）；脑电图监测未见异常。
3.医院：颈椎X线片：颈椎曲度直，余无异常。
4.我院神经内科门诊，检查结果如下：
①iPT14.10pg/ml；Hcy66umol/L；NH.0umol/L；②贫血检查：FOLATE2.13ng/mL，B-.00pg/mL；③血气分析：pO.9mmHg，余正常；④TORCH抗体：均阴性；⑤内分泌、风湿免疫检查正常，甲状旁腺素正常；⑥颈椎MR：C5以下椎管内脊髓后方见多发结节影，部分节段脊髓受压，双侧小脑半球异常信号影，C5/6椎间盘突出（后正中型），如下图。一、门诊初步考虑：分别从年龄、病程、主诉、体征及辅助检查切入诊断，以神经科疾病诊断原则入手，进行定位（体征+辅助检查）、定性（Midnights思路）思考。1.定位诊断：脑干+小脑+脊髓，依据：
（1）临床表现（症状+体征）：头昏，走路不稳；专科查体：宽基步态，双眼水平眼震，左侧病理征可疑阳性。
（2）辅助检查：头颅CT：双侧小脑半球对称性条状高密度影及低密度病灶。颈椎MR：C5以下椎管内脊髓后方见多发结节影，部分节段脊髓受压，双侧小脑半球异常信号影，C5/6椎间盘突出（后正中型）。
2.定性诊断：依次为炎症，感染，肿瘤，内分泌，代谢，遗传可能，依据：
（1）临床：青年男性，亚急性病程，进行性加重等信息，可以排除外伤、脑血管病（AVF）、中毒、内科系统疾病。
（2）辅助检查：头CT结果考虑代谢、遗传、肿瘤、感染、血管畸形；化验检查：可以排除内分泌（甲旁减等）、风湿免疫疾病。
3.初步诊断：从影像学检查结果入手，关键信息为钙化，一元论或二元论。
（1）遗传代谢：重点考虑了Fahrs病，NF，TSC，AGS，叶酸、B12缺乏等。
（2）炎症：免疫介导的脑干小脑炎，如IIDD、MFS、BBE、AE、神经结节病等。
（3）感染：脑囊虫、布病、结核、李斯特菌病、巨细胞病毒、弓形虫等。
（4）肿瘤：胶质瘤、血管母细胞瘤、淋巴瘤等。
综合诊断考虑：Fahrs病/NF2？小脑脑干炎？需要进一步诊治，遂收住院。
二、入院诊治经过1.主诉、病史、既往史、个人史、家族史同前。
2.入院查体：内科查体：体温：36.5℃，脉搏：次/分，血压：/82mmHg，呼吸：20次/分。发育正常，营养良好，神清，精神可，自主体位，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。心、肺、腹查体无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器无异常。专科查体：神清，精神尚可，言语流利，问答切题，查体合作，高级皮层功能正常。双侧视力粗侧正常，双眼动眼充分，双眼可见水平眼震，右视时为著，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏。额面纹对称，右侧软腭略低，双侧咽反射消失，伸舌居中，示齿口角无歪斜，余颅神经查体未见明显异常；四肢肌力5级，肌张力正常，双侧浅感觉对称存在，双下肢腱反射对称，双侧掌颌征阳性，双侧病理征可疑阳性。双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验协调，Romberg征阳性，原地踏步试验阳性，一字征阳性。颈软，脑膜刺激征阴性。
3.入院后辅助检查：化验检查：血常规：WBC12.74*10~9/L，NE%0.81，LY%0.13，EO%0.00；TG1.90mmol/L，iPT14.10pg/ml；Hcy67umol/L；NH.0umol/L；贫血检查：FOLATE2.13ng/mL，B-.00pg/mL；血气分析：pO.9mmHg，余正常；TORCH抗体均阴性；血尿粪常规、止凝血+DD二聚体、传染病全套、甲功全套、肿瘤全套大致正常；C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率正常。SO+ANA+ANA谱+ANCA+免疫球蛋白+补体：均阴性；促红细胞生成素全套：正常。特殊实验室检查：复查FOLATE1.86ng/mL，B-.00pg/mL。T-spot：阴性；结核菌抗体定性：阴性。布鲁氏菌血清学实验：阴性。结核快速检测+利福平耐药回报均正常。X线检查未发现皮下钙化。头颅+脊髓MR：1.头颅MR：双侧海马、脑干及小脑半球信号异常并双侧小脑半球广泛钙化（双侧齿状核对称为著），结合病史，考虑维生素B12缺乏所致神经病变，双侧小脑半球广泛钙化-考虑合并营养不良性钙化，建议必要时除外甲旁减；左侧颞极蛛网膜囊肿；左侧筛窦炎；MRA、MRV未见明显异常。2.颈椎核磁提示C5以下椎管内脊髓后方见多发结节影，部分节段脊髓受压，双侧小脑半球异常信号影，有强化效应，C5/6椎间盘突出（后正中型）；结合病史首先考虑髓外造血，建议临床除外神经纤维瘤病；L5/S1椎间盘膨出，C5/6椎间盘突出；L5椎体囊性灶。心电图：正常。心脏彩超：大致正常。胸部CT：1.双肺未见明显异常；2.前纵隔絮状影，考虑胸腺退化不全。腹部彩超：未见明显异常。脑电图：α波略前移且欠规则。肌电图：未见明显异常。视、听神经诱发电位：右耳BAEP异常，双眼VEP正常。影像检查如下图。
4.脑脊液检查：首次腰穿压力：mmH2O；脑脊液常规：Pandy弱阳性，WBC-BF6.00*10~6/L，MN%96%，PMN%4%；脑脊液生化：PROT0.48g/L，GLU2.0mmol/L，CL.2mmol/L；一般细菌真菌涂片、抗酸墨汁染色结果正常；二次腰穿压力：mmH2O；脑脊液常规：Pandy弱阳性，WBC-BF6.00*10~6/L，MN%83%，PMN%17%；脑脊液生化：CL.0mmol/L；一般细菌真菌涂片、抗酸墨汁染色正常。
入院初步诊断
1.中枢神经系统感染结核/布病/霉菌/寄生虫？脑脊液NGS2.中枢神经系统脱髓鞘病？查AQP-4+MOG+GFAP3.神经系统遗传代谢性疾病？叶酸、维生素B12降低+同型半胱氨酸升高4.神经皮肤综合征：NF/TSC/SWS？5.Fahr病/甲旁减？6.肿瘤？髓外造血?入院后综合考虑：1.遗传代谢疾病（1）NF2：皮肤体征表现少见，%有CNS病变：听神经瘤、多发性脑膜瘤、非肿瘤性脉络丛钙化、脊柱神经鞘瘤或星形细胞瘤。神经压迫症状：感觉运动症状、平衡共济症状、视听损害症状，高颅压症状等，NFⅡ基因多数患者是动态突变。该患者有符合年龄、影像（小脑脑干病灶并钙化，髓外多发占位病变）、右耳诱发电位异常并有平衡共济症状，需要考虑NF2可能。
（2）Fahrs病：又称家族性特发性基底神经节钙化，是一种罕见的神经系统遗传相关的退行性疾病，由德国神经病学家于年首次描述。患者可出现运动障碍及认知、精神异常，发病年龄40-60岁之间，男女比例约为2:1，儿童罕见。其主要特点为基底节区、大脑皮层及小脑特发性对称的钙化。FD病因尚不明确，目前认为是与14号染色体基因突变有关，有研究发现SLC20A2、PDGFRB、PDGFB、ISG15和XPR1FD是该病的致病基因，初步探讨了其发生机制可能与大脑局部无机磷稳态失衡、血脑屏障功能障碍及IFN-α/β免疫信号过度放大有关。
（3）叶酸、B12等代谢障碍：前者如遗传性叶酸吸收障碍，一种罕见的可治性的常染色体隐性遗传代谢病，肠道叶酸吸收障碍，导致神经系统叶酸缺乏等的多系统损害，神经系统损害可引起双侧广泛对称性颅内钙化。目前已知的导致叶酸缺乏的基因是编码质子耦合叶酸转运体的SLC46A1基因。另一方面，叶酸缺乏可以大细胞贫血和全血细胞减少继发髓外造血，无丙种球蛋白血症及T细胞功能异常继发感染等。该患者叶酸、B12浓度降低，颅内钙化，血象高，结合年龄等需要考虑代谢疾病。
2.感染性疾病：地域相关性的感染性疾病如结核、布病、囊虫病及虫媒、性病等需要常规筛查，尤其布病、梅毒等万能模仿疾病，可以出现极其不典型的表现，模拟肿瘤、周围神经病（GBS）、变性（脊髓萎缩）等，尚不能排除。
3.炎症性病变：累及脑干、小脑、脊髓的炎症性病变如NMOSD、MS、MFS、BBE及神经结节病、IgG4相关疾病、RDD等。需要进一步行相关检查鉴别。
4.肿瘤：能想到可能出现如此影像表现的如胶质瘤、淋巴瘤、母细胞瘤、转移瘤及其他不多见的肿瘤等，多数患者常规治疗无效或暂时有效之后又加重，该患者不能排除。
5.其他尚不掌握的疾病，需要和本学科、多学科专家探讨。
入院后诊疗思路及计划：
1.暂给予诊断性治疗
（1）给予莫西沙星口服（经验性，依据：血象略高，CSF不支持CNS），6天后停用；
（2）激素：地塞米松10mg，静滴，给予甘露醇、维生素B1、维生素B12、叶酸等；
2.进一步完善相关检查：脑脊髓强化MR、骨穿、血尿代谢筛查、CSF-NGS、血、脑脊液AQP-4+MOG+GFAP检查等检查，根据情况行NF等基因检测。
3.短期治疗效果评估：治疗5天左右，眼震有减轻，头昏与走路不稳有加重，患者外出活动需要陪员跟随，怕跌倒感明显，中间发热一次，对症处理后未再发热，总体治疗无效。停用激素和莫西沙星。
进一步相关检查：骨髓穿刺结果：三系增生骨髓象，提示可能存在感染；脊髓病变有轻度强化，小脑病灶亦有轻度强化；血尿代谢筛查正常；AQP-4、MOG、GFAP抗体正常；CSF病原微生物检测阴性。双侧胫腓骨正侧位片：未见皮下钙化。
院内MDT意见综合：
1.叶酸、B12、HCY升高，代谢因素不能排除，但与患者病情发展不符，短期治疗效果不明显，可在继续补充的前提下动态观察；
2.代谢病一般相对稳定，除非有其他诱发加重因素，建议查找，炎症可能性大，可以激素冲击治疗一下看看有没有效果；
3.常见感染都已筛查，临床表现、骨髓及血常规尚不足以考虑感染，也无贫血等髓外造血的基础疾病，髓外造血诊断依据不足；可先观察；
4.NF2/Fahrs病属于慢性疾病，一般不会进展很快，如不能明确排除，可以查基因予以印证，建议最后再考虑验证；
5.神经系统肿瘤不能排除，如果内科不能诊断，可考虑病理活检。脑干小脑活检取材有困难，可考虑脊髓病灶取材活检。
后续处理：甲泼尼龙1.0g冲击3天，3天减半，无效。复查CT检查脑干周围模糊不清，考虑占位或肿胀加重。
感谢兰大二院血液科吴重阳主任、神经外科韩彦明主任、影像科白玉萍主任及神经内科张旭东主任、郭佳主任、李鑫主任和我科部分同志参与MDT病例讨论。
初步诊疗后诊断再思考（个人考虑）：1.定位诊断：脑干+小脑+脊髓，基本同初步考虑。2.定性诊断：结合入院检查，排除内分泌、代谢病可能，基本能排除感染，不能排除遗传可能，重点考虑肿瘤、遗传病。定性诊断是关键，排除法是手段。（1）遗传及代谢：代谢如叶酸、B12等复查及治疗无效可暂时排除，重点考虑NF2，其次Fahrs病，结合病史及家族史，短期内进展不符合NF2/Fahrs病等病的自然病程和表现，但尚无直接支持或排除证据。（2）炎症：风湿免疫、常见抗体阴性，激素治疗无效，临床可以考虑排除。（3）感染：基本排除脑囊虫、布病、结核、李斯特菌病、巨细胞病毒、弓形虫等，虽不能完全排除其他感染，但目前尚无有证据支持感染，考暂不考虑感染，必要时复查脑脊液、血象及骨穿。（4）肿瘤：转移瘤无支持证据，胶质瘤、母细胞瘤、淋巴瘤不能排除。（5）髓外造血：化验、影像、临床及血液科会诊均不支持，结合文献查询及学习，不支持。综上，重新考虑诊断：临床、影像检查和鉴别诊断结果指向肿瘤可能，NF2/Fahrs病不除外。
那到底是什么肿瘤呢？这是首当其冲需要解决的问题，我们考虑胶质瘤、淋巴瘤可能，但能不能从现有信息中给予界定呢？窃以为有有3条路可走：其一：求助更有诊治经验的影像、神经外科专家；其二：通过脑脊液脱落细胞病理获得肿瘤的直接证据；其三：开刀病变组织活检诊断。能用简单方法诊断的就尽量不用手术活检，因为手术或活检都有相对较大的风险，尤其诊断不明时更需慎重。就患者如下影像关键信息咨询了影像、神内业内大家。
最后我们求助于圈内神内、影像大咖，考虑肿瘤意向性诊断可能依次：胶质瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤等，建议查脑脊液脱落细胞病理，脊髓病灶活检。最后诊断仍然需要病理支持，看来这一刀是避免不了了，此时我们的神经外科战友韩彦明主任出手，接力鏖战，给患者性脊髓病变的手术活检，终于搞定了这位患者的诊断。
术中所见：肿瘤起源于脊髓，瘤髓边界不清，鱼肉状，质软，血供较丰富，切除部分肿瘤送活检，组织大小2*2*3cm。术前、术中及术后神外手术常规处理。
术后复查颅脑CT、病理结果如下：
最后诊断：
1.中枢神经系统间变型星形细胞瘤2.神经纤维瘤（Ⅱ型）？致谢：医院医学影像科初曙光教授、温医一院神经内科陈为安教授、医院核磁共振科宋建勋教授对该患者诊治过程中给予的指导和帮助！患者后续信息：患者医院就诊，反馈消息是诊断仍然考虑间变型星形细胞瘤，拟行放射治疗，希望患者能有一个好的预后我的医路感悟：1.患者及家属都是典型的西北农村真诚善良的人，信任医生护士，诊治过程中积极配合，依存性好，医患融洽，激发了医生的职业荣誉感，让我们多个学科携手合作，放手一搏，终于给患者的疾患起了个名字，给患者家属一个交待，甚幸且感慨，感谢患者及其家属！
2.该患者从门诊到住院部，因为疑难而给予过多的