鲁云涯刘正平罗彩红
佛山市妇幼保健院产科
病例报告
病例1
患者28岁，孕3产2（足月顺产），无双胎家族史及不良孕产史，本次妊娠自然受孕，孕期无不良接触史。
平素月经规则，末次月经为年9月2日，孕早期外院超声检查提示单胎妊娠，唐氏筛查低风险，孕24周外院中期筛查超声检查提示宫内双胎妊娠，单绒毛膜双羊膜囊，一胎存活，如孕24周；另一死胎(未测量胎儿大小)。口服葡萄糖耐量试验为5.11mmol/L，7.9mmol/L，5.84mmol/L，后未定期产检。
年4月14日因“停经32周，外院超声发现胎儿发育异常”转至佛山市妇幼保健院产科，立即复查多普勒超声为单绒毛膜双羊膜囊，右侧胎儿如孕32+周，羊水深度67mm，胎儿双顶径86mm，胎儿的股骨长63mm，腹围mm，脐动脉阻力指数0.56，脐动脉收缩末期峰值(S)与舒张末期峰值(D)的比值为2.36；左侧胎儿占据宫腔2/3，可见躯干和双下肢，未见头颅、双上肢及心脏，躯干部明显水肿，皮下组织厚约74mm，内见多个囊性暗区，可见分隔光带，最大暗区69mm×40mm，腹腔大量积液，单脐动脉血流呈反向灌注进入胎体，S/D比值为3.0；两个胎儿共用一个胎盘，脐带在胎盘表面插入点相近，距离约30mm，其间可见粗大血管交通支，考虑双胎之一胎无心无头畸形，随即收入院。
查体：孕妇生命体征平稳，体温36.2℃，心率次/min，血压/81mmHg（1mmHg=0.kPa），呼吸20次/min，体重74kg，心肺听诊未闻及明显异常。腹隆软，宫高38cm，腹围cm，胎心音/次/min，未扪及宫缩，胎膜未破。
入院诊断：(1)孕3产2,孕32周双胎妊娠（单绒毛膜双羊膜囊），双胎反向动脉灌注序列征；(2)妊娠期糖尿病。
入院后查血常规提示：血红蛋白92g/L，尿常规、肝肾功能、电解质六项和凝血常规等未见明显异常。
全院讨论后建议行介入性产前诊断，并向孕妇及家属交待胎儿发育异常、染色体异常、脑损伤、胎儿心衰甚至随时胎死宫内可能。患者了解病情后，拒绝介入性产前诊断并要求引产。孕32+1周行羊膜腔内注射利凡诺引产术。考虑无心胎全身水肿经阴道分娩困难及有软产道裂伤风险，遂于孕32+3周行剖宫取胎术。手术顺利，术中出血约ml。
第一死胎男，外观未见明显畸形，体重g，腹围30cm；第二死胎男，体重0g，腹围40cm，无心无头畸形，全身明显水肿，单脐动脉；1个胎盘，20cm×19cm×3cm，双胎脐带插入点相距2.3cm，其间有粗大的血管交通，大体观见图1。
术后诊断：(1)双胎反向动脉灌注序列征；(2)孕3产4孕32+3周剖宫产双死胎；(3)双胎妊娠（单绒毛膜双羊膜囊）；(4)妊娠期糖尿病；(5)轻度贫血。孕妇术后恢复良好，痊愈出院。
病例2
患者31岁，孕2产1，末次月经年1月15日，孕早期在外院进行产前检查，曾因先兆流产行保胎治疗，早期超声检查提示宫内双活胎，单绒毛膜双羊膜囊。
孕16周自觉胎动，唐氏筛查提示开放性神经管缺陷高风险，孕20周超声检查提示宫内单绒毛膜双羊膜囊双胎，一胎羊水偏少，无心无头畸形，另一胎未见明显发育异常。遂行双胎羊膜腔穿刺术，查双胎染色体及基因拷贝数变异未见异常。
孕22周来我院复查多普勒超声，提示宫内双胎，单绒毛膜双羊膜囊，一胎发育未见异常，另一个羊膜囊内可见一异常包块，大小90mm×45mm×30mm，内可见脊柱、下肢、部分上肢，未见心脏结构，其中有1条脐动脉和脐静脉，脐动脉血流流向包块，脐静脉血流流向胎盘，考虑双胎反向动脉灌注序列征。告知患者可行射频消融减胎术减灭无心胎以阻断其血供，患者拒绝射频消融减胎术治疗，要求继续妊娠并定期产检。孕期动态复查超声未见供血胎心衰及羊水过多征象，无心胎未见明显增大。年9月2日孕33周因阴道流液急诊入院。
入院诊断：(1)胎膜早破；(2)孕2产1,孕33周双胎妊娠（单绒毛膜双羊膜囊），双胎反向动脉灌注序列征。入院后查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质六项和凝血常规等未见明显异常。
入院当天急诊行剖宫产术，手术顺利，娩胎过程顺利，术中检查见一个胎盘，2层羊膜囊，大小25cm×20cm×2.5cm，重量g；分娩一男活婴g，身长38cm，头围30cm，腹围29cm，1min、5min和10minApgar评分均为10分，外观未见畸形；另一男死胎，身长28cm，腹围18cm，体重g，无头，无上肢，无心，双下肢稍水肿。
术后第4天产妇痊愈出院。存活新生儿无异常表现型，心脏彩色多谱勒超声未见异常。随访2年，存活男婴无后遗症及智力低下等异常表现。
讨论
双胎反向动脉灌注序列征（twinreversedarterialperfusionsequence，TRAP）又名双胎之一无心畸形，是单绒毛膜双胎中一种特有的复杂性双胎类型，临床上较罕见，多为单合子性质，在单绒毛膜双胎中发病率为1%，在所有妊娠中发病率为1/30。国外很早就有报道，国内由戴钟英和刘伯宁首次报道。
由于发病率低，很多产科及超声科医生没见过此类病例，故而早孕期诊断的准确性仍较低，本文对就诊于本院的2例典型TRAP病例进行分析，旨在阐明其临床诊治思路。
1.TRAP的发生机制和分型
TRAP为一种严重的双胎之一畸形，也是特殊类型的双胎输血综合征，可出现供血胎染色体异常及遗传综合征，据文献报道，染色体异常的发生率约为9%，结构畸形发生率为10%，主要表现为心脏畸形。TRAP的组织胚胎学起源不详，其发病机制是单绒毛膜双胎妊娠存在双胎间血管交通支，无心胎与供血胎之间存在反向脐血流灌注，由供血胎将含氧量低的动静脉混合血经单脐动脉逆向供给无心胎，由于脐动脉血液优先供应下肢、盆腔和躯干，无心胎一般下肢发育较上肢好，甚至无上肢、头颅和躯干。无心胎由于长期处于缺氧状态，可出现全身皮肤水肿，严重者出现淋巴水囊瘤。
TRAP临床分型复杂，目前主要依据年Napolitani提出的分类法进行分型：
(1)无心无头型：最常见，特征是无头及胸部发育，故无心脏，腹腔内可有发育不完全的各种脏器，有下肢发育；
(2)无心无脑型：特征是有部分颅骨，面部发育不完全，可以有躯干和肢体的发育，但无心脏；
(3)无定形无心型：特征为球形或无定形的难以辨认的肉团，上覆以皮肤及毛发，脐带与胎盘相连；
(4)无心无躯干型：最少见，特征是仅见胎头发育，与胎盘相连，亦可由颈部与脐带相连。
本文所述2例均为最常见类型，即无头无心型。
2．TRAP的产前诊断及预后评估
TRAP在孕早期诊断率低，但产前依靠超声诊断并不困难，主要诊断要点为：（1）前提是单绒毛膜性双胎，多为双羊膜囊，异常胎儿无独立的心脏或无完整发育的心血管系统，可合并无头颅、无上肢、无脊柱，但下肢发育旺盛并可伴有全身水肿；（2）供血胎可无明显异常，也可出现轻度水肿及心功能异常，严重时可出现染色体异常、胎儿生长受限、羊水过多、心脏衰竭甚至胎死宫内；（3）双胎的脐动脉在胎盘上相交通，供血胎将含氧量较低的回流静脉血通过反向搏动的脐动脉供给无心胎体内，以致无心胎难以获取足够氧分而畸形生长。
本文病例1诊断较晚，未行介入性产前诊断，双胎染色体是否异常情况未明，供血胎未见明显心衰表现，无心胎由于长期通过粗大的脐动脉反向盗取供血胎低氧血液，导致全身明显水肿，多个液性暗区形成无效血池，故而无心胎体积庞大，不排除供血胎存在心功能代偿期改变可能。由于医患间缺乏有效沟通和对疾病的认识不足，从而导致患方选择引产。诚然，病例1无不良孕产史，孕期唐氏筛查低风险，应先行快速介入性产前诊断后再决定胎儿的去留。如果供血胎染色体正常，在孕晚期未出现心衰时终止妊娠，可能预后良好。
值得一提的是，本病极易误诊为双胎之一胎死宫内，正如病例1。主要鉴别点为无心胎随孕周而增大，超声多普勒可见血流信号；而双胎之一胎死宫内中的死胎则只会随孕周而逐渐缩小，最终变为纸样胎，彩色多谱勒超声下亦不能见到死胎的血流信号。病例1早期超声提示双胎之一胎死宫内，随后发现死胎较前明显增大，经多普勒超声证实为TRAP，遂重新评估病情并建议行介入性产前诊断。病例1中TRAP的畸形特征符合文献报道中的无心无头型，此类型最常见。有文献报道，供血胎羊水过多、水肿、无心胎生长迅速、无心胎体重大于供血胎、供血胎多普勒指标异常是胎死宫内及不良结局的危险信号。病例1存在多个提示胎儿预后不良的指标，加之供血胎远期预后的不确定性，患者选择放弃治疗。产前超声提示脐动脉反向灌注，术后大体解剖所见证实双胎胎盘表面脐带插入点间有较大的血管交通。病例1孕晚期无心胎生长迅速，其腹围远大于供血胎腹围，供血胎却未出现心衰，实属罕见。另有研究认为，对于影响供血胎预后的因素，还应该着重评估胎儿心脑功能，比如，心胸面积比、二尖瓣及三尖瓣血流频谱、静脉导管是否返流等，监测大脑中动脉血流评估胎儿贫血情况，必要时还可行胎儿头颅磁共振成像检查，了解胎儿神经系统受损情况。
3.TRAP的孕期监护和处理策略
如果产前介入性诊断未见异常，下一步应定期随访及超声监测，其内容主要有双胎生长发育评估、双胎腹围比值、无心胎生长速度、供血胎心功能。根据孕晚期超声评估指标对TRAP做出预后分析，还需进一步研究加以确认。
孙江丽和于海容发现异常大脑中动脉血流参数可作为胎儿缺氧状况的评价指标，而宫内缺氧是导致新生儿窒息、围产儿死亡的主要原因，存活的窒息儿会因缺氧导致神经系统损害造成智力发育不良及残疾等不可逆转的后遗症。
影响供血胎预后的因素是多方面的，不加干预的TRAP宫内死胎率达50%~70%。根据监测指标综合评估双胎宫内状况，进而决定治疗方案，对多次超声提示病情进展缓慢、无心胎腹围小于供血胎、供血胎血流指标正常时，可期待治疗。对孕周较小而无心胎生长迅速、供血胎严重生长受限及血流指标异常时，可考虑妊娠中期减胎术，减胎术的目的是阻断无心胎的脐血流以挽救供血胎，术式有脐带电凝术、胎盘吻合血管激光凝固术和射频消融术。
病例1由于无心胎腹围远大于供血胎，本应尽早干预，可是由于发现孕周较晚，错过了宫内干预最佳时机，患者由于担心供血胎预后不良而选择放弃胎儿。随着对TRAP认识的不断提高，病例2已能在孕20～22周确诊，供血胎染色体正常，且无心胎生长缓慢，未对供血胎造成较大影响，产前评估其预后良好而继续期待治疗。产后分析病例2妊娠结局较好的原因，可能跟无心胎脐动脉较细有关，供血胎通过反向动脉输注给无心胎的血流量及速度较小，所以无心胎从供血胎获得的营养成分较少，腹围较小。
4.TRAP的分娩决策及围术期管理
TRAP一经诊断，超声监测双胎发育指标（骨性指标、腹围等）及多普勒血流情况显得尤为重要。如果孕周超过28周，一般不建议宫内干预，而应根据供血胎心脏功能及是否水肿等情况决定分娩时机，一旦由于病情需要而提前终止妊娠，如果无心胎腹围大于40cm，可考虑剖宫产终止妊娠。
选择剖宫产分娩的两个主要原因：其一，无心胎体积太大容易导致供血胎心脏负荷过重，继续妊娠会导致心衰加重和潜在贫血、缺氧及脑损伤风险；其二，无心胎腹围太大容易导致梗阻性难产及软产道裂伤等并发症。因此，病例1采取剖宫产方式娩胎。病例2无心胎体型较供血胎小，本可经阴道试产，但由于供血胎胎位不正，且合并双胎妊娠、胎膜早破，患者最终选择剖宫产。
一旦决定剖宫产终止妊娠，术中应主要