第八节 前置胎盘
一、定义 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。 二、病因 目前尚不清楚。 三、分类 分为完全性、部分性、边缘性。类型可因诊断时期不同而改变，目前临床上均依据处理前最后一次检查来决定分类。 四、临床表现及诊断——必会 1.症状晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。 2.体征一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多，可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。 3.B型超声检查能清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。 4.产后检查胎盘和胎膜前置部位的胎盘母体面有陈旧血块附着，胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，可诊断前置胎盘。 五、鉴别诊断 前置胎盘主要应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。 六、对母儿的影响 1.产后出血子宫下段胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。 2.植入胎盘胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生产后出血。 3.产褥感染前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行发生感染。 4.早产及围生儿死亡率高。 七、处理 处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等，综合判定。 1.期待疗法适用于妊娠34周、胎儿体重g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。强调住院治疗。左侧卧位，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动，禁性生活；定时间断吸氧每日3次，每次1小时；保持心态平静，适当给予地西泮等镇静剂；密切观察阴道流血量；禁止阴道检查及肛查；采用阴道B型超声检查时，操作应轻柔，减少出血机会；监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数、行无应激试验等。 纠正孕妇贫血状况，维持正常血容量，适当输血，使血红蛋白维持在≥g/I.，血细胞比容0.30；给予广谱抗生素预防感染。在期待治疗期间，常用药物有硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等。估计孕妇近日需终止妊娠，胎龄34周，应促胎肺成熟。地塞米松5～10mg/次，每日2次肌注，连用2～3日。情况紧急时，羊膜腔内注入地塞米松10mg。期待治疗至36周，胎儿已成熟，可适时终止妊娠。 2.终止妊娠 （1）终止妊娠指征：孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎肺已成熟；胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常；出血量多，危及胎儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。 （2）剖宫产：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。指征有：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘，出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。 （3）阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。人工破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。 例题：前置胎盘时的阴道流血特征是（ ） A.阴道流血常有外伤史 B.子宫收缩时阴道流血停止 C.无痛性阴道流血 D.有痛性阴道流血 E.阴道流血量与贫血严重程度不相符
『正确答案』C
第九节 双胎妊娠——略
第十节 巨大胎儿及肩难产
（一）概念——了解 胎儿体重达到或超过g称巨大胎儿。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。 （二）诊断——必会 1.病史及临床表现孕妇多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史或为过期妊娠。孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，常在孕晚期出现呼吸困难，腹部沉重及两肋部胀痛症状。 2.腹部检查腹部明显膨隆，子宫长度＞35cm。触诊胎体大，先露高浮。若为头先露，胎头跨耻征多为阳性。听诊时胎心位置较高。 3.B型超声检查常提示羊水过多，胎体大，胎头双顶径＞10cm，此时需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径，发生难产几率较高。 （三）处理 1.巨大胎儿的处理 （1）妊娠期处理:发现胎儿巨大或有分娩巨大儿史，应检查孕妇有无糖尿病，若为糖尿病应于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况，择期终止妊娠。 （2）分娩期处理：估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥g、糖尿病孕妇胎儿体重≥g，正常女性骨盆，为防止母儿产时损伤应行剖宫产。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重g，胎头停滞在中骨盆，也应行剖宫产。胎头双顶径已达坐骨棘下3cm、宫口已开全，应以产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应了解有无软产道损伤，并预防产后出血。 （3）新生儿处理：预防新生儿低血糖，生后30分钟监测血糖，于生后1～2小时开始喂糖水，及早开奶。轻度低血糖口服葡萄糖纠正，严重者静脉输注葡萄糖。 2.肩难产的处理一旦发生，一般的助产手法难以奏效。缩短胎肩娩出时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产采用下述方法助产。 （1）屈大腿法：使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，适当用力牵引胎头娩出前肩。 （2）压前肩法：向后下加压胎儿前肩部使双肩径缩小，助产者牵拉胎头，相互配合持续加压与牵引。 （3）旋肩法：后肩已入盆，助产者以食、中指伸入阴道将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，后肩逐渐转至前肩位置时娩出。 （4）牵后臂娩后肩法：助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后娩出。 （5）断锁骨法：上述方法无效时，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。
第十一节 羊水过多
（一）概念——掌握 妊娠期间羊水量超过ml称羊水过多。羊水量在数日内急剧增多称急性羊水过多；羊水量在较长时期内缓慢增多称慢性羊水过多。 （二）病因 约1／3羊水过多的原因不明称特发性羊水过多。2／3羊水过多与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。①胎儿畸形：约25%合并胎儿畸形，中枢神经系统畸形多见于无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷；消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见，因胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多。②双胎妊娠：双胎妊娠羊水过多的发生率约为单胎妊娠10倍，以单卵双胎居多。③糖尿病孕妇的胎儿血糖也增高，产生渗透性利尿及胎盘胎膜渗出增加，使羊水过多。子痫前期、急性病毒性肝炎、重度贫血时，均易发生羊水过多。 （三）临床表现及诊断——了解 1.急性羊水过多较少见。多发生在妊娠20～24周。羊水急速增多，子宫于数日内明显增大，产生一系列压迫症状。腹壁皮肤发亮，皮下静脉清晰可见。下肢及外阴部水肿及静脉曲张常见。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清、胎心遥远或听不清。 2.慢性羊水过多较多见。多发生在妊娠晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较陕，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状能忍受。子宫长度及腹围大于同期妊娠，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。 3.辅助检查 （1）B型超声检查：能了解羊水量和胎儿情况，如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。羊水过多超声诊断标准：①测量羊水平段7cm，诊断为羊水过多。②计算羊水指数18cm诊断为羊水过多。经比较，判断羊水量，羊水指数明显优于羊水平段。 （2）甲胎蛋白检测：母血、羊水甲胎蛋白明显增高，提示胎儿畸形。胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等，羊水甲胎蛋白明显增加。羊水甲胎蛋白平均值，超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上；孕妇血清AFP平均值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于临床诊断。
第十二节 羊水过少
（一）概念——掌握 妊娠晚期羊水量少于ml称羊水过少。羊水量少于50ml，围生儿死亡率高达88%。 （二）病因 主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原因有：胎儿畸形（胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻等）、胎盘功能减退（过期妊娠、胎儿生长受限、子痫前期等）、胎膜早破（羊水外漏速度超过羊水生成速度）、孕妇脱水（血容量不足）、孕妇服用利尿剂、吲哚美辛等，均能引起羊水过少。 （三）临床表现及诊断——了解 1.临床表现胎动时孕妇感腹痛，胎盘功能减退时胎动减少。子宫长度、腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限更明显。轻微刺激易引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多不协调。阴道检查发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎先露，人工破膜时羊水量少。 2.B型超声检查妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。羊水指数≤8cm为可疑羊水过少；≤5cm诊断为羊水过少。超声检查能较早地发现胎儿生长受限，胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻等畸形。 3.胎心电子监护仪检查羊水过少容易使脐带及胎盘受压，子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速。
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