自然流产专题十四弓形虫感染与自然流产

弓形虫病(toxoplasmosis)

是由刚地弓形虫(toxo-plasmagondi)引起的人兽共患传染病,传播途径复杂。

孕妇对弓形虫普遍易感,近年随着生活方式的改变感染率呈上升趋势。母体在孕期感染后,虫体通过胎盘传播进入胎儿体内,不但使胎儿造成各种先天畸形、缺陷、残废或死亡,而且可使孕妇出现流产、死产或增加妊娠合并症,是围产期感染影响新生儿出生缺陷的主要病原体之一。

病原学

动物是弓形虫病最主要的传染源。到目前为止,猫或猫科动物是唯一能形成弓形虫卵囊的动物。弓形虫的生活史需要两个宿主,猫是终宿主兼中间宿主,弓形虫在终宿主体内肠上皮细胞进行有性生殖和无性生殖的世代交替。

人和其他动物是中间宿主,弓形虫在中间宿主的小肠组织内进行无性生殖,速殖子在细胞内增殖,缓殖子在组织包囊内增殖。

流行病学人群弓形虫感染极为普遍,估计全球有5亿~10亿人感染弓形虫。

我国报道弓形虫感染率为9.1%~37.9%。弓形虫传播途径复杂,即可发生水平获得性传播,又可发生垂直先天性传播。获得性传播以经口、接触、输血等感染为主。而对围产医学具有传染源意义的主要是母婴传播。

对围产医学具有传染源意义的主要是母婴传播。

垂直先天性传播指孕妇孕期初次感染弓形虫,虫体经局部淋巴结或直接进入血液循环,形成寄生虫血症(parasitemia),然后再播散到母体全身其他组织和器官,并可通过胎盘进入胎儿血液循环或污染羊水后进入胎儿胃肠道而致胎儿宫内感染,而通过胎盘是主要途径。

此外:

分娩时病原体可通过产道或母乳传播给胎儿或新生儿,引起围产期感染。

临床表现及致病机制

弓形虫主要经消化道或血侵入人体。在局部淋巴结繁殖,滋养体经血流或淋巴播散,造成虫血症,进一步侵犯各种组织器官。在组织细胞内迅速分裂增殖引起宿主细胞破坏,再侵犯邻近细胞,如此反复,引起局部组织细胞坏死,形成坏死病灶和以单核细胞浸润为主的急性炎症反应。脑可表现为局灶性或弥漫性脑膜脑炎,伴有坏死和小神经胶质细胞结节。

孕妇感染弓形虫易致早产、流产或死产。弓形虫经胎盘感染胎儿引起宫内感染。早孕期感染可导致流产、胎儿脑积水、无脑儿、小脑畸形等不良妊娠结局的发生。孕中晚期感染垂直传播率高,可致早产、胎儿宫内发育迟缓、畸胎,新生儿先天性弓形虫病可遗留中枢神经系统损害、脉络膜视网膜炎等后”遗症。孕期感染率随孕周增加而升高,发生垂直传播率也随之而升高。

如果新生儿发生隐性先天性弓形虫感染,虽在胎儿期能得到母体一定数量抗体,出生后对本病有一定的免疫力,但仍不足以制止发病,病程多呈迁延性,可在3~20年逐渐出现智力、视力、听力损害。

临床症状1.成人感染临床表现

成人感染弓形虫成虫后,多无明显症状和体征容易被忽视。孕妇感染后亦缺乏特异的临床表现,极少数会出现低热精神萎靡、视力改变、淋巴结肿大等症状。

淋巴结是获得性弓形虫病最常侵犯的部位。坏死性视网膜炎为最先病变。随后可发生肉芽肿性脉络膜炎、虹膜睫状体炎、白内障和青光眼。

2.先天性弓形虫感染临床表现

孕妇感染弓形虫易致早产、流产或死产,存活胎儿出生后,可出现各种先天性畸形,包括小脑畸形、脑积水、脊椎裂、无眼、小眼、腭裂等,也可表现为经典的四联症,即脉络膜视网膜炎、因大脑发育不良所致精神运动障碍,脑钙化灶和脑积水。

实验室检查

目前最常用的方法是测定特异性抗弓形虫IgM和IgG来确定孕妇弓形虫的感染状况以及是否具有抗弓形虫免疫力。

检查提示

IgG-、IgM-:提示无弓形虫感染,属易感人群,在妊娠过程应注意避免接触感染源,若出现可疑症状应及时就医并进行相关检查。

IgG--、IgM+:提示近期原发感染可能。

lgG+、IgM-:多提示既往感染,孕妇存在抗弓形虫免疫力。

IgG+、IgM+:患者需重复检查,复查IgG抗体滴度0%,属近期活动性感染,即既往有弓形虫感染史的孕妇在孕早期发生的感染复发或再感染。开始复查IgG抗体滴度无明显变化者属既往感染,但IgM持续存在。

孕早期时孕妇发生弓形虫初次感染对妊娠及胎、儿危害较大,因为母体体内无IgG,无免疫力杀伤力。因此,一旦怀疑感染可能在等待复查期间即刻进行药物治疗,并根据复查结果调整用药方案。

常用药物

常用药物包括乙胺嘧啶(pyrimetharmine)磺胺类药物、螺旋霉素(spiramycin)。

乙胺嘧啶与磺胺类联合应用可增加药效,但两种药物均有潜在的致畸形,妊娠12周内慎用。

乙酰螺旋霉素为大环内酯类,作用于细胞外的弓形虫,口服后完全吸收,副作用和毒性小,在胎盘组织浓度高,无致畸作用,可用于孕妇的弓形虫治疗。用法每次0.5~1g.每天4次,连服2周为1个疗程,间歇2周再重复1个疗程,可降低先天性弓形虫的发病率,阻断对胎儿的感染,相对胎儿也是安全的。

怀疑弓形虫感染孕妇的新生儿尤其是孕晚期新近感染者,即使外观正常、也建议服用螺旋霉素每次30mg,每天4次连续用药7天。

预防

临床上弓形虫病多无特异症状和体征,极易被误诊、漏诊,且目前尚无特异性虫苗和有效免疫措施来防止弓形虫感染。

在弓形虫感染率和较高的地区,妊娠前应常规进行筛查,有不良妊娠史、免疫力低下、家中喂养宠物、喜食半熟肉类食物、生食蔬菜均是弓形虫感染的高危因素,在孕前对IgM阳性者进行积极治疗使其转阴。

要重视孕妇弓形虫感染相关知识的宣教,培养良好卫生习惯和生活方式,减少孕前和孕期与猫、狗等携带弓形虫的宠物接触,同时要对孕期弓形虫感染做到早期发现、早期诊断、早期治疗,阻断母婴垂直传播,减少或防止弓形虫感染所致的畸形儿发生:提高人口素质。

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