麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十九期麻醉与病态肥胖，由美国新泽西TheValley医院主治医生、美国华人麻醉医学会会长、纽约大学医学院周海峰教授主讲，就肥胖的特点、病态肥胖、系统改变、术前评估、麻醉用药、气管插管、妊娠等焦点问题进行讲解。
目前肥胖人群不断增加，对麻醉医生而言也是挑战，以BMI（身体质量指数）评估肥胖，BMI18~25为正常，25~30为超重，30以上为肥胖，40以上为病态肥胖。在美国，75%男性或67%女性超重，35%以上患者为肥胖，5%为病态肥胖，病态肥胖患者的死亡率是正常人的4倍。在中国28%男性或27%女性超重，过去10年中国肥胖人员增加97%。
肥胖患者会带来很多系统性问题，降低中枢性呼吸驱动，增加氧耗和二氧化碳增加，功能残气量下降，肺顺应性下降，肺容量下降，闭合容量降低导致通气血流比例失调；呼吸系统问题会导致Pickwickian综合征（超级肥胖、通气差、高碳酸血症、紫绀、红细胞增多、肺心病、嗜睡等），OSA（打鼾、口干、阿片类或镇静药易感等），肺栓塞等问题。心血管系统存在高血压、冠心病、代谢增强、左心室肥厚（Corpulmonale）、低氧伴高碳酸血症等。胃肠道系统存在膈疝、胃食道返流、胃排空延迟、胃癌等。其他还有中风、高胆固醇血症、糖尿病、关节炎、腰痛、肠癌、痛风、静脉功能障碍、深静脉栓塞、甲减等。
麻醉术前评估应注意气道通畅性，误吸风险，心脏耐受力，术后拔管等，术前可给予H2受体拮抗剂或胃复安，避免使用镇静药物，评估胸片、心电图、ABG、肺功能测试等。特别注意患者有无心衰和肺动脉高压，观察心衰体征、劳累性呼吸困难、晕厥病史等，请心内科会诊。肺功能主要看FEV1是否小于2L，FEV1/FVC小于0.5，成人VC15ml/kg或小儿VC10ml/kg（或VC小于预测值的40~50%）说明肺功能较差，术后可能拔不了管。气道插管的困难度可参考Mallampatti评分、下颌关节活动度、环枕关节运动、上气道狭窄、颈部脂肪赘、上牙齿突出明显、张口度小于4cm、甲颏距小于6cm、颈围大于45cm、颏舌距小于3~4指等数值。困难气道插管一般考虑清醒插管，使用纤支镜插管，有困难气道病史、饱胃、颈部不稳定患者直接采用清醒插管。利多卡因阻滞喉上神经、喉返神经、舌咽神经等，加上环甲膜穿刺进行清醒插管，清醒插管前充分吸氧去氮，采用SniffingPosition进行插管。
如何处理重度病态肥胖患者气管插管中困难插管血氧饱和度持续下降的问题？首先要有备用策略，其次要考虑出现的问题或并发症的可能，应采用清醒插管；已经使用肌松药患者可以使用喉罩或困难气道插管工具。
气管插管完成后要考虑患者体位问题，如果超过kg患者一般要使用特殊手术床，此类患者术中臂丛神经和坐骨神经易受损伤，应该引起注意。术中采用5~7ml/kg的潮气量，病人的身高减去（男性）或减去（女性）折算为kg体重计算潮气量，维持PEEP值防止肺不张，维持一定的通气压力和容量，所有麻醉药物或代谢产物对患者有损害的应该避免使用。脂溶性高药物应慎用，例如苯二氮卓类药物咪达唑仑，此类药物要给就给大剂量，要么就不要给；水溶性药物的分布不能按照患者体重来算，使用理想体重的%的量就可以了，计算的代谢时间也会有差异。对于肥胖患者尽量使用脂溶性低的药物，而且作用时间短，如雷米芬太尼、阿芬太尼、米库溴铵、罗库溴铵、地氟醚、丙泊酚等。拔管最好在头高45度的情况下拔管，肺功能差的患者推迟拔管，氧饱和度小于80%患者不能拔管，上腹部/胸部手术患者均应延迟拔管，拔管条件应满足TOFT4/T10.9、体温正常、血流动力学稳定、呼吸频率10~30/min、呼吸负压大于25cmH2O/VC大于10ml/kg。在PACU患者出现头痛、嗜睡、高血压、心动过速、皮肤潮红、呼吸频率下降、血氧饱和度下降等情况出现，应出现二氧化碳储留，这时不能提供高浓度氧流量通气，给予接近空气氧浓度通气即可，血氧饱和度维持在90%即可，防止对低氧刺激呼吸消失。
肥胖产妇误吸、子痫、妊娠高血压、糖尿病、剖宫产率均会增加。对新生儿的影响中，神经管缺陷、脊柱裂、无脑儿等发生率也会增加（和叶酸缺乏相关）。
局部麻醉对肥胖患者有优势，但是不容易操作，对硬膜外腔隙也会产生一定压迫。若行神经阻滞可采用超声或神经刺激仪引导。
肥胖的围术期并发症主要可见深静脉栓塞、呼吸衰竭、急性肾功能不全、肺炎、伤口愈合延迟或容易感染、拔管延迟和体位相关性神经损伤。
综上所述，肥胖患者比例不断增加，麻醉风险不断提高，应该引起麻醉医生的重视，应做好充分术前评估，做好手术麻醉风险和应急处置的预备方案，尤其是对困难气道的重视。欢医院麻醉科疼痛科公众