产时胎儿监护R.EugeneBailey,MDPublishedOctober目标通过讨论和工作站后，学员将能：1．列出连续胎儿电子监护（CEFM）和程序化间断听诊监护（SIA）的使用指征2．描述CEFM指南，包括胎心率图形专业术语的定义和解释(NICHD制订,年修订3．讨论采用口诀DRCBRAVADO作出整体评价和综合管理的计划4．讨论未来胎儿监护发展的趋势前言CEFM（连续胎儿电子监护）的历史60年代随着CEFM的发展和介绍，它很快就成为了产科常规的一部分。从到年，CEFM在临产的产妇中使用率戏剧性地从40%增加至85%以上1。CEFM导致剖宫产率的升高，但是围产儿死亡率和脑瘫的发生率并没有下降，新生儿抽搐的减少是唯一显而可见的益处2。CEFM作为胎儿缺氧或酸中毒的筛查仅存有限的低特异性，因为正常pH和供氧的胎儿中异常胎儿监护图形的发生比例非常高。CEFM的使用因观察者之间和内部对图形的解释缺乏可靠性而受到限制3。母婴健康研究会第四次年会报道的死产和新生儿死亡（CESDI）的秘密调查强调了以下几个方面4：1、有指征时未行CEFM2、有指征时，不能获得高质量的曲线。3、不能识别胎心率曲线是否正常。4、胎心率异常未好转的情况下刺激子宫或区域麻醉。5、胎心率异常时未做适当的措施。6、一旦证实或怀疑胎儿异常时，未能尽快结束分娩。连续胎儿电子监护的指征CEFM的指征包括与产妇有关的问题、妊娠相关的危险因素及临产时的并发症7。孕妇指征（产前）1.高血压（子痫前期，子痫）2.糖尿病3.心脏病4.血红蛋白病5.严重的贫血6.甲亢7.胶原血管病8.肾脏疾病产妇指征（产时）1.临产时阴道出血2.宫内感染胎儿指征（产时）1.胎粪污染羊水2.胎心听诊可疑的胎心率3.入院时胎心率曲线异常（20分钟的监护纸）4.过期妊娠胎儿指征（产前）1多胎妊娠2宫内发育受限3.早产（小于37周）4.臀位5.Rh同种免疫6.羊水过少7.脐动脉血流多普勒异常产时指征1、引产或加强宫缩2、产程延长3、阻滞麻醉，尤其是刚给药及最大剂量用药时4、粘稠的胎粪羊水5、程序化间隔听诊胎心（SIA）可疑6、产程中阴道出血7、宫缩异常8、剖宫产史选择胎儿监测技术时需要考虑的因素在某些产房内，间断听诊（SIA）的机会可能不存在，连续胎儿监护（CEFM）就成为唯一的一个选择。美国妇产科协会（ACOG）认为低危妊娠时，听诊监护是可以接受的选择6。监护技术的选择有赖于下列的因素：母儿的危险选择SIA还是CEFM，首先是要对产妇和胎儿的风险进行评估，确定其产时死亡或神经系统受损的危险。在对危险因素归类后，方可做出决定如何才能达到最佳的监护效果。工作人员便利和舒适度选择监护方法时一个关键的步骤是对该产房中工作人员的考虑，尤其在使用SIA情况时。应评估不习惯于用SIA护士的舒适感，一个全职的护士可能习惯于熟悉听诊监护的护理并提高她们的技巧和舒适感。产妇的知情同意在临产前，需与产妇讨论胎儿在产程中将发生的情况及如何监护胎儿，提出可供其选择及解答任何问题。此时交待CEFM的SIA的利弊，可使患者更为明智的作出选择。入院胎心率监护纸在美国，不是所有的但大部分妇女出现在临产楼层时，被置于20分钟的电子胎心监护中。根据20分钟监护纸图形的解释决定胎儿继续监护的方法。某些情况下，如果被认为是不确定的图形，需要留下孕妇继续监护胎儿20分钟。根据最近的一个系统回顾这个常规使用的入院监护与未监护者对照并没有显著差异.5。入院监护纸不应预先确定监护的类型，CEFM或SIA，其程序的使用应当由产科助产人员重新考虑。胎儿监护对患者、支持者和医务人员的影响必须要考虑到胎儿监护对临产及分娩过程中所有人员的影响。持续胎儿电子监护的使用可减少活动，减少了产妇和丈夫的接触，还免除了产妇与产房护士密切基础的需要。CEFM不应该替代产程中连续的护理。CEFM的结果常规使用CEFM临床上唯一的明显好处是可以降低短期内新生儿抽搐的发生，虽然在1岁的时候这些新生儿并没有产生任何的长期后遗症2。在1分钟时的Apgar评分低于7分、新生儿入住加强监护病房率上以及围产期死亡率上没有明显的差别。即使合并使用胎儿头皮血取样pH测定，也没有发现CEFM具有降低围产儿死亡率或减少脑瘫的发生率。CEFM的使用确是增加了剖宫产率和阴道手术助产率2。不可靠的FHR预言脑瘫一直是并仍然是未被实现的期待。自从引入EFM脑瘫的发生率已经稳定，正如预期的，因为脑瘫归因于产前的事件大约占70%，只有4%病例归因于缺血缺氧性脑病（HIE），这些可能与产时事件直接相关6。估计体重≥克的新生儿，估计异常FHR图形（不可靠）的脑瘫阳性预测值是0.14%6。因此CEFM的结局只解释短期的益处和潜在的伤害，任何CEFM潜在益处应根据患者危险状态评估。临产期间产妇需与她的临床医师共同联合决定是采用CEFM还是SIA的方法。至今为止，对于不存在危险因素的孕妇最佳的SIA听诊频率尚无研究。SIA应该基于明确的指南：程序化的间断听诊听诊的频率61.第一产程活跃期每15分钟听诊一次2.第二产程屏气时每5分钟听诊一次何时听诊7以下情况前评估FHR：以下情况后评估FHR：1.开始加强宫缩1.入院2.产妇移动2人工破膜或自然破膜3.使用药物3.阴道检查4.实施或使用镇痛/麻醉4.子宫收缩异常5.镇痛/麻醉的评价间断听诊的步骤71.触摸腹部确定胎位（四步触诊法）2.放置多普勒探头在胎心音最强的位置3.区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏4.听诊时需触诊宫缩，以确定两者的关系.5.两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟以确定胎心的基线率6.在宫缩后至少计数胎心率60秒间隔6秒，以确定胎儿对活跃临产的反应（可能要服从于当地的方案）要成功地使用SIA，要牢记以下的规范：71.需要有胎心听诊、宫缩触诊、会识别胎心改变技术的经验丰富的医务人员在场。2.需有阐述这项技术及进行评估频率的该单位规则制度。3.当有胎心异常时，进行临床干预。4.在胎心率听诊需要至少每15分钟一次时，护士与胎儿的比例需在1：1。对比IA和EFM的对照试验中，需由在临产过程中始终照料产妇的技术熟练产科护士进行。胎心率异常的解释由于对胎儿监护曲线的解释即使是围生期的专家们中也缺乏一致性，因此CEFM受到密切
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